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作者：冯强，张月香（天津市中心妇产科医院检验科）
起源：《国际妇产科学杂志》2022年10月第49卷第5期574-579
产后出血（postpartum hemorrhage）是指胎儿娩出后24h内，经阴路临蓐产妇出血量≥500ml，剖宫产临蓐者出血量≥1000ml[1]。产后出血是产科常见的严沉临蓐并发症，80%产生在胎儿娩出后的2h内，临床过问的阈值应试虑产妇健全情况和临床布景，蕴含临蓐前血红蛋白和血流快率等。我国产妇的产后出血产生率约为2%～3%，是导致我国孕产妇殒命的首要成分[2]。有钻研显示，欠蓬勃国度和地域孕产妇的产后出血殒命率显著高于蓬勃国度[3]。
目前医治步骤重要有药物医治、手术医治和输血医治，其中血液成分输注已成为急救产后出血患者的沉要措施。现对近年来国内表关于产后出血医治的钻研进展进行综述。
产后出血的病因
产后出血的病因复杂，通常分为4个分歧的类别：子宫收缩乏力（Tone）、胎盘成分（Tissue）、软产路裂伤（Trauma）和凝血职能阻碍（Thrombin），称为“4个T”。此表，产后出血病史也是与产后出血关系最亲昵的危险成分之一，但其患病率较低。
60%以上的产后出血与子宫收缩乏力有关[4]，2022年新版国际妇产科同盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）产后出血治理建议对所有女性进行产后腹部子宫张力评估，以早期鉴别子宫收缩乏力[5]。
胎盘成分所致产后出血的重要阐发有前置胎盘、胎盘植入和胎盘粘连等，有钻研报路凶恶性前置胎盘患者的中位出血量可达2000ml，严沉者进行次全子宫切除术[6]。随着近年我国生育政策的盛开，瘢痕子宫归并胎盘植入比例逐步增高，产后出血的产生率也随之增长[7]。
软产路裂伤占产后出血病例的15%～20%，重要原因有孕妇春秋、产次、产程进展迅快或器械助产操作不当、胎头地位[8]和临蓐体位[9]等，以会阴危险最为常见。待产期间宫颈严沉水肿者易产生软产路裂伤，适当的会阴 ；た上骷醪聘孛爬ㄔ技∥Ｏ。
各类原发、继发性凝血职能阻碍，如怀胎归并血幼板削减和血友病等均可导致产后出血。此表，胎盘早剥、羊水栓塞甚至死胎等严沉产科并发症可引发弥漫性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC），进而加剧产后出血过程。
随着医疗前提改善、医务人员技术水平的提高以及生育人群组成的变动，产后出血的病因组成也产生了变动，继发于既往高剖宫产率的前置胎盘、胎盘植入等胎盘成分导致的产后出血占比增长[10]。因而，当发出产后出血时，应结合病因造订合理、有序的医治措施，力争急剧止血。
产后出血的医治和治理
产后出血的医治和治理沉点是患者复苏，维持患者血流动力学不变对于确保沉要器官持续灌注极度沉要，产后出血患者血压没有显著降落可能会覆盖由于生理赔偿机造而导致的现实低血容量状态。休克指数（shock index，SI）即心率与收缩压的比值，能够监测母体心血管系统的急性变动，能比其他性命体征更好地预测出血严沉水平，其值大于0.9时提醒患者血流动力学不不变，可作为预测不良终局的早期标志物。约60%的产后出血产妇没有显著的独立危险成分，单成分或各类组合预警模型并不能有效预测产后出血的产生，因而围生期孕产妇多数存在分歧水平的产后出血风险。
然而，严沉产后出血可导致休克、DIC、多器官衰竭和席汉氏综合征（Sheehan syndrome），甚至危及性命。临床医师应器沉产后出血的早期鉴别，并实时启动产后出血三级诊疗规划，凭据患者现实情况赐与适当的药物、手术及输血医治，同时发展多学科合作沟通、复苏、调查和监测，以提升医治的有效性，保险孕产妇及胎儿的性命安全。
01
药物医治
预防性使用子宫收缩药物是降低产后出血风险和预防临蓐阶段多器官不成逆性职能危险的沉要组成部门。
缩宫素
世界卫生组织（World Health Organization，WHO）于2012年推荐缩宫素为预防和医治产后出血的一线药物，通过与子宫滑润肌上缩宫素受体结合推进子宫收缩，压迫子宫肌层血管达到止血成效。但产妇对其敏感性的个别差距较大，且半衰期较短，必要频仍或陆续沉复给药，而当临床使用高剂量的缩宫素输注超过3～4h可能会降低子宫对缩宫素的反映，临床上常与其他药物结合使用，以达到梦想的止血成效。
卡贝缩宫素
该药有较强的热不变性，起效快，半衰期长，对医治归并怀胎期高血压疾病等高危成分的孕妇成效更佳。一项蕴含10个国度23家医院的多中心临床试验批注，肌内注射100μg卡贝缩宫素预防阴路临蓐后产后出血的成效与注射10IU缩宫素相当[11]。与缩宫素比力，卡贝缩宫素能够降低静脉注射及剖宫产妇女呕吐风险，耽搁子宫收缩的幅度和频率，削减对其他子宫收缩剂的需要[12]。
卡前列素氨丁三醇
临床使用的卡前列素氨丁三醇重要蕴含欣母沛（进口）及安列克（国产），该类药物可直接作用于胎盘，同时有效提升钙离子（Ca2+）浓度，推进子宫滑润肌持续收缩，在软化血管、扩张宫颈口及推进孕产妇子宫创面的血窦关合方面成效更好，进而提高止血成效防治子宫收缩乏力性产后出血[13]。哮喘或严沉肾脏、肝脏或心血管疾病患者禁用。
有学者在医治凶恶性前置胎盘导致的产后出血中发现，接受卡前列素氨丁三醇结合缩宫素医治的观察组总有效率（95.83%）高于仅利用缩宫素医治的对照组（79.17%），且产后2h、24h出血量均少于对照组，产后大出血的产生率（12.50% vs. 31.25%）和子宫切除率（2.08% vs. 14.58%）均低于对照组，差距均有统计学意思（P＜0.05），提醒卡前列素氨丁三醇与缩宫素等结合过问能起到协同推进子宫收缩的作用，从而更有效地推进子宫复旧，降低产后出血量，减轻产妇疾苦[14]。
米索前列醇
该药是一种前列腺素E1的衍生物，可在给药后2～6min阐扬作用，30min达峰值，可迅快收缩子宫和血管。2020年WHO建议在不足缩宫素、无法保障缩宫素质量或没有纯熟卫生人员进行缩宫素治理的情况下使用米索前列醇，以预防产后出血，但必须进行有针对性的监测和评估[15]。我国的《产后出血预防与处置指南（2014）》指出，在没有缩宫素的情况下，也可将米索前列醇作为医治子宫收缩乏力性产后出血的一线药物[1]。
Ottun等[16]进行的一项多中心、双盲、慰藉剂对照的临床随机钻研显示，在积极医治第三产程的过程中，与单独使用缩宫素相比，结合使用米索前列醇能够降低临蓐后均匀出血量，但在降低产后出血产生率方面没有显著差距。
另一项荟萃分析批注，与单独使用缩宫素相比，米索前列醇和缩宫素结合用药可能对使用额表的子宫收缩剂和输血险些没有影响，并且还与较高的发热（4项钻研，n=1866，RR=3.07，95%CI：2.62～3.61，高质量）和呕吐（2项钻研，n=1482，RR=1.85，95%CI：1.16～2.95，高质量）产生率有关[17]。
氨甲环酸（TXA）
该药是氨基酸赖氨酸的合成类似物，通过削减纤溶酶原和组织纤溶酶原激活物与纤维蛋白的结合来抑造纤维蛋白溶化。持续产后出血患者最先降到极低值的凝血因子是纤维蛋白原（fibrinogen），因而早期使用抗纤溶药物抑造纤维蛋白原降解来削减出血是合理的，
有钻研证实表科手术期间使用TXA可削减约莫1/3的红细胞输注[18]。2016年英国皇家妇产科学会的《产后出血指南》推荐，产后出血高危孕妇剖宫产术中除预防性使用缩宫素表，应尽早预防性使用TXA（0.5～1.0g）以削减出血。Li等[19]也对有关文件进行了Meta分析，批注剖宫产时静脉赐与TXA对削减产后出血是安全有效的。2017年颁发的世界母体抗纤溶酶（World Maternal Antifibrinolytic，WOMAN）试验指出TXA使产后出血女性因出血导致的殒命率降低了20%～30%，并且与不良反映的增长无关，同时还将开腹手术的产生率降低了36%，但未降低子宫切除术的产生率[20]。2017年WHO[21]和2022年FIGO[5]建议将TXA作为产后出血尺度医治的一部门，对阴路临蓐或剖宫产后临床诊断为产后出血的妇女应尽早静脉注射TXA（临蓐后3h内），固定剂量为1g（100mg/ml），快率为1ml/min。不然每15min医治成效降落10%[22] ；若是出血在30min后持续或在初次给药后24h内沉新起头，则应赐与第2次1g静脉注射剂量。另一项关于剖宫产前或临蓐期间接受预防性TXA医治的随机对照钻研显示，TXA的利用显著降低临蓐后2d内出血量＞1000ml或红细胞输注的产生率，但并未降低出血有关继发性临床终局的产生率[23]。
只管已有钻研提供了TXA用于医治产后出血的证据，且无证据批注使用TXA会增长血栓栓塞并发症的总体风险[24]，但其在预防方面作用的证据有限，因而不建议通例预防性使用TXA。
Ca2+
Ca2+拥有维持神经肌肉兴奋的作用，可加强子宫滑润肌受体对缩宫素的敏感性。钻研批注，较高剂量的氯化钙（1g）可降低剖宫产期间子宫收缩乏力的产生率[25]。因而，Ca2+对子宫张力的剂量依赖性作用能够作为产后出血医治中的一个额表的医治靶点。此表，Ca2+在凝血级联反映、血幼板荟萃、血管舒缩张力调节、心脏传导及收缩职能中起沉要作用，尤其是在大规模输血的情况下，在促凝止血方面也有极度好的医治成效。有钻研显示，产后出血产生时的Ca2+水平与出血的严沉程杜仔关，Ca2+监测有助于高 ；颊叩募鸷鸵街，同时在多变量逻辑回归模型中，Ca2+和纤维蛋白原是与产后出血严沉水平独立有关的成分[26]。
02
手术医治
建议将双手子宫压迫或自动脉表压迫作为医治阴路临蓐后子宫收缩乏力性产后出血的临时性措施，直到获得适当的医治。若是使用药物医治和其他可用的守旧过问措施：如子宫推拿、球囊填塞等进行医治后出血仍未终场，则建议使用手术过问。
宫腔填塞术
宫腔填塞术既是一种诊断工具，也是一种医治工具。若是子宫推拿和宫内用药不及以节造出血，可使用宫腔纱条填塞术或Bakri球囊填塞术，其有效性约为60%～100%，是援救产后出血产妇性命侵入性最幼且最快捷的步骤，唯一前提是操作人员经过适当培训并纯熟利用，能够有效提高产后出血产妇的生计率。
子宫压迫缝合术
B-Lynch缝合术是最常见的加压缝合方式，是节造因子宫收缩乏力导致产后出血的一种轻松、急剧和守旧的二线手术战术，均匀止血率为75%，若是在临蓐后1h内进行加压缝合，则成功率更高 ；若是延长2～6h，子宫切除的风险则增长4倍[27]。同时该术式对子宫后期复原影响较幼，可吸收的缝合线拥有优良的生物相容性，降低了周围组织炎症和粘连的产生[28]。
动脉栓塞医治
尽早进行栓塞可能是节造出血的最沉要成分之一。子宫动脉栓塞术已成为产后出血靠得住和安全的医治步骤，其成功率约为90%[29]，引发的严沉并发症约为5%，合用于血流动力学不变、可垂危执行染指医治的患者及医疗机构，尤其对经药物及物理医治无效的难治性产后出血有极度好的医治成效，且不影响怀胎终局和生育能力。
由于胎盘分离难题和子宫动脉栓塞术延长导致的子宫肌层危险可能增长手术失败风险，因而，必须在血管塌陷复苏后和严沉DIC产生前迅快进行栓塞医治。钻研显示在剖宫产期间预防性子宫动脉栓塞能够有效削减前置胎盘归并胎盘植入产妇的出血量、输血需要和DIC产生率，且无严沉并发症产生[30]。
子宫切除术
子宫切除术是医治产后出血最有效、最底子的措施，但会导致产妇失落生育职能，造成生理及生理职守。因而，必须把握子宫切除术的手术指征。机体血流动力学不不变或经多种止血规划医治无效的产后出血产妇应实时进行子宫切除术，并且越早越好。钻研批注，胎盘病变取代子宫收缩乏力，成为导致无法节造的出血和围生期子宫切除术的重要原因，这可能是由于子宫收缩剂、子宫动脉栓塞术和B-Lynch缝合术蹬酌于医治子宫收缩乏力日益成熟，以及与既往剖宫产史有关的异常胎盘产生率日趋升高有关[31]。
鉴于以上病理性胎盘产生与剖宫产、出格是沉复剖宫产有关的证据，削减不用要的剖宫产能够降低围生期子宫切除术的风险。
03
输血医治
输血医治是急救产后出血的沉要组成部门，尤其当产生严沉产后出血时，有助于维持组织灌注和供氧，预防低血容量休克及酸中毒，同时必要监测凝血职能、D-二聚体和纤维蛋白原的数值及趋向，对产后出血严沉水平及转归有较高的领导价值。
自体输血
自体输血是解决血源严重、削减输血反映的有效措施，合用于罕见血型及回绝异体输血的患者 ；对于归并前置胎盘、胎盘植入、胎盘早剥、巨大子宫肌瘤和屡次剖宫产史等产后出血高危成分的产科患者，预估出血量达全身20%时，亦可发展自体输血。
回收式自体输血
术中结合使用自体血回收和白细胞过滤器后获得的浓缩红细胞生理活性较高、可塑性更强，同时能够险些齐全去除幼分子物质，如组织因子、游离血红蛋白和甲胎蛋白，以及其他大幼与白细胞类似的组分如胎儿鳞状上皮、羊水磷脂酰甘油，从而预防了瀑布状的全身性免疫炎症反映，可有效降低羊水栓塞和细菌传染风险[32]。一项涉及英国26个医疗单元的随机对照钻研显示，1490例术中装置血液回收机的患者中有50.8%的患者进行了血液回输，均未产生羊水栓塞[33]。
还有钻研指出回收式自体输血不会加沉产后出血时的凝血异常，能够成为医治产后出血的一种安全有效的临床医治步骤，但也不能齐全纠正凝血异常，因而，对于大量出血患者，有必要持续输注血幼板、纤维蛋白原和冷沉淀物以改善凝血职能[34]。
贮存式自体输血
由于怀胎钟注晚期孕妇血容量及红细胞增多，血细胞压积正常的孕妇通常可耐受1000～1500ml的出血，不会对母胎造成威胁，并可刺激母体自身造血。通过在产前一按功夫距离内1次或屡次采集并贮存自身血液，在产时或产后视情况进行回输，可有效降低异体输血率，缓解配血难题及血源严重等问题，尤其是对归并前置胎盘等逾越血风险或Rh（D）阴性及其他罕见血型的孕妇群体更为合适。
目前，自体输血在产科已有肯定的利用基础，但仍需大量随机对照钻研证明其安全性、合理性，只管在预防同种异体输注方面，自体输血有优势，亦应平衡血液回输率及成本效益等成分[35]。Lim等[36]钻研指出对于有逾越血风险的患者，超过85%可能性在术中血液回收过程中获得成本效益，但不推荐在剖宫产术中通例使用。
输决战术
目前尚无推荐的最佳输决战术，血制品的使用重要取决于产后出血临床症状的严沉水平，易受临床医生判断及患者幼我耐受水平的影响，精准的患者血液治理（patient blood management，PBM）能够有效地削减患者血液流失和异体血输注。当持续性出血并且伴性命体征异常，如心动过快和（或）低血压时，应试虑执行大量输血规划，以降低稀释性凝血病和其他产后出血并发症的风险[37]。在临床现实工作中还要凭据患者出血前自身的血红蛋白水平和患者的身高、体质量评估出血量占全身血容量的百分比以及肾职能、电解质、凝血职能和血栓弹力争等多方面思考，评估患者所需输注血液成分及输入量[38]。
2015年法国国度妇产科医师协会（French College of Gynecologists and Obstetricians，CNGOF）结合法国麻醉及沉症监护学会（French Society for Anaesthesia and Intensive Care，SFAR）颁布的产后出血指南建议输注异体红细胞的主张是维持患者血红蛋白浓度＞80g/L，同时指出较低的纤维蛋白原水平是预测严沉产后出血的有力证据。
沉组人活化因子Ⅶ
（rFⅦa）
rFⅦa通过激活内源性凝血系统，在危及性命的出血急救中能够有效节造出血，降低子宫切除风险。一项蕴含3个注册治理机构（欧洲、意大利和澳大利亚）在内的钻研指出，对于272例必要rFⅦa医治的严沉产后出血病例，赐与中位剂量为81.5μg/kg用药对85%的患者止血有效。rFⅦa使用前该把稳纠正低体温、酸中毒、低纤维蛋白原及血虚，如纤维蛋白原应大于1g/L，血幼板大于50×109/L[39]。
同时rFⅦa在产科出血中的利用是拥有争议的，由于其有效性和安全性、最佳剂量和给药功夫迄今尚未确定，尤其与TXA结合使用时存在血栓风险，暂未被WHO通例推荐使用[40]。然而，rFⅦa仍可以为是二线止血医治措施[41]。
04
积极产后治理
危险节造复苏是复苏和手术过问的结合，主张是复原止血和正常生理机能，以解决出血患者的生理错乱——凝血阻碍和代谢异常[42]。在最初的复苏战术中，建议使用晶体平衡液，如乳酸林格氏液，由于富氯液体（盐水溶液）有高氯血症性酸中毒和肾职能恶化的风险。同时，经历严沉产后出血和（或）大规模输血医治的患者，应在出血得到节造后尽快启动静脉血栓栓塞预防工作。
此表，由于产后血虚及铁不足会引起多种后果，如委顿、呼吸难题等，应实时预防和医治铁不足。钻研还发现产后铁不足可扭转神经递质和髓磷脂的代谢，增长了易感妇女患产后抑郁症的风险[43]。因而，适当的铁医治可有效降低产后抑郁症的发病风险。
结 语
产后出血是导致孕产妇殒命的首要原因，在临蓐前鉴别高 ；颊呤墙档筒蟪鲅⒉÷屎烷婷首畛烈某煞种。产科医师应注沉预防和纠正产前铁不足及血虚，当发出产后出血时，应亲昵关注病情，器沉性命体征变动 ；尤其是严沉产后出血，应成立健全医院之间的急剧转诊机造，执行规范的产后出血治理，正确评估出血情况，早期急剧补液，实时输血，补充血容量，维持血流动力学不变 ；对归并产科高危成分的患者可适当发展自体输血，削减异体血输注 ；同时建议各医疗机组成立预防和处置产后出血的尺度法式，组建蕴含经验丰硕的产科、助产、护理、麻醉、放射染指和输血等专业的多学科救治团队，定期发展结合抢九爪急演练，提升用药领导及手术过问的综合能力，尽可能保留患者生育职能，提升医疗质量。
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